糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足踝部皮肤溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染。糖尿病足是导致糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一。
糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。该病依据溃疡的病因，可分为神经性溃疡、神经-缺血性溃疡、缺血性溃疡；依据坏疽的性质，可分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽。该病的发病机制十分复杂，涉及遗传因素、环境因素、高血糖、糖基化终末产物（AGEs）等多种致病因子。糖尿病患者足部溃疡的患病率为4%～10%。中国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为21.2%。中国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内再发溃疡发生率为31.6%。
糖尿病足的神经病变表现为皮肤针刺样或者烧灼样疼痛等感觉异常、肢端麻木、感觉减退等；下肢缺血表现为间歇性跛行、静息痛、缺血部位出现溃疡或坏疽等。神经病变检查有10g尼龙丝检查法、震动觉、神经传导速度等，血管病变检查有体检、皮肤温度检查、经皮氧分压等。治疗方法有内科治疗、血管重建手术治疗、创面处理、中医中药治疗等，其中常用药物有脂微球前列腺素e1注射液、贝前列素钠、西洛他唑等。预防措施包括控制血糖、适当的足部按摩、保护脚等。该病患者积极治疗可改善症状，部分患者可以治愈，但总体预后较差。
1.神经性溃疡：神经性溃疡患者通常患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病（Charcot关节病）。
2.神经-缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温降低，在进行清创换药时创面渗血少。
3.缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。
1.湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有脓毒血症临床表现。
2.干性坏疽：局部组织坏疽，呈现干性，一般不伴有感染。
3.混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%。而病变经常合并感染。
糖尿病足的发病机制十分复杂，涉及遗传因素、环境因素、高血糖、糖基化终末产物（AGEs）等多种致病因子。
近年研究发现AGEs与糖尿病足发生发展密切相关。AGEs是在非酶促条件下，蛋白质、氨基酸、脂类或核酸等大分子物质的游离氨基与还原糖的醛基经过缩合、重排、裂解、氧化修饰后产生的一组稳定的终末产物。发生糖尿病时，长期血糖控制不佳及氧化应激均会导致AGEs蓄积大量增多。增多的AGEs会以下几种方式导致细胞损伤，对神经组织的直接损伤作用。
①AGEs的沉积：在糖尿病患者腓肠神经和股神经的神经轴突和髓鞘中均发现有AGEs的沉积，其程度与神经病变的严重性呈正相关。
②激活核转录因子（NF-κB）：活化的NF-κB进入细胞核促进血栓素-1、组织因子的基因转录，同时也调节多种炎性细胞因子如肿瘤坏死因子α、白介素-1、白介素-6的产生，还使细胞间黏附分子、血管细胞黏附分子的表达增加血管通透性，促进局部形成血栓。
③增强氧化应激：AGEs与其受体结合后，提高NADPH氧化剂的活性，可促进活性氧族（reactive 氧 物种，ROS）生成，增强氧化应激。过量的ROS产生后，超过细胞抗氧化能力，就会对正常脂质、蛋白质、脱氧核糖核酸等氧化作用增强，这些损伤最终会抑制细胞的功能，破坏细胞整体性。此外，AGEs介导的细胞损伤还涉及促进蛋白激酶C（PKC）活化、参与多元醇途径等相关机制。因此，AGEs在高血糖引起的细胞损伤中发挥重要的作用，参与糖尿病足的发生、发展。因此，糖尿病足的治疗除缓解症状、严格控制血糖等措施外，必须高度重视针对AGEs的治疗。
氧化应激是指机体受到各种有害刺激时，ROS、活性氮族（reactive 氮 物种，RNS）等活性分子生成增多或抗氧化剂清除防御作用减弱引起的体内氧化与抗氧化的平衡紊乱，从而导致的组织损伤。线粒体ROS合成可能受到一氧化氮（NO）调控，而过量的NO会产生细胞毒性作用，造成微血管损伤、轴突变性和神经性疼痛，从而参与糖尿病足的发展。在高血糖环境刺激下，过氧化物过度蓄积，导致细胞氧化应激反应增强及抗氧化能力减弱，持续的氧化应激状态又可通过刺激细胞凋亡，损伤神经细胞、血管内皮细胞，削弱组织修复功能，增强炎性反应，加重皮肤病变，促进糖尿病足皮肤的“内源性损害”，从而加重糖尿病足损伤。
感觉神经病变是糖尿病足的重要原因。60%~70%的DM患者有神经病变，多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失。自主神经病变使皮肤出汗和温度调节异常，造成皮肤干燥、皲裂，皮肤裂口则成为感染的入口，自主神经病变常与Charcot关节病的发生有关。运动神经病变可引起跖骨和足尖变形，增加足底压力。当足底脂肪垫因变形异位时，足底局部的缓冲力降低，压力增大，指间关节弯曲变形，使鞋内压力增加导致溃疡。
血管栓塞可引起DM患者溃疡和坏疽，DM患者外周血管动脉硬化的发生率增加，DM血管疾病发生年龄早，妇女发生率比非DM患者高，病变较弥漫。下肢中、小动脉硬化闭塞，血栓形成，微血管基底膜增厚，管腔狭窄，微循环障碍引起皮肤、神经营养障碍，加重了神经功能损伤。DM足合并血管病变者较单纯由神经病变所致的DM足的预后要差。
糖尿病患者白细胞功能障碍易致感染，多核细胞的移动趋化功能降低，噬菌能力下降，感染使代谢紊乱加重，导致血糖增高，酮症又进一步损害患者的免疫功能。
另外，Jade等报道，DM足溃疡患者，一氧化氮合成酶活性及精氨酸酶活性均增加，而转型生长因子-β浓度降低，一氧化氮合成酶代谢增强可损伤组织，精氨酸酶活性增强可使基质沉积。体外研究发现IGF-1能刺激角化细胞增殖。IGF-2在正常人、DM和DM并发症三组患者的上皮细胞中均可见，在溃疡边缘最明显，而IGF-1在非DM的上皮细胞可见，在DM未损伤的皮肤颗粒层和棘层表达减少，而在溃疡的基底层则缺乏，成纤维细胞缺乏IGF-1.因此认为，基底层和成纤维细胞缺乏IGF-1可能使伤口延迟愈合。
国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%，在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生于足部溃疡后。糖尿病患者足部溃疡的患病率为4%～10%。国内多中心研究资料显示，中国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为21.2%。中国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内再发溃疡发生率为31.6%。2015年中国多家大型糖尿病足中心对669例糖尿病足患者的流行病学调查发现，77%的糖尿病足患者存在缺血（属于缺血型和神经缺血型）。
患肢皮肤针刺样或者烧灼样疼痛等感觉异常、肢端麻木、感觉减退或缺失，可呈袜套样改变，行走时踩棉絮感；查体可见皮肤干而无汗症，脱屑，可见毳毛脱落。
患者可出现间歇性跛行，静息痛，缺血部位出现溃疡或坏疽，部分合并局部感染。查体：皮肤营养不良、毳毛少、肌肉萎缩，皮肤干燥、弹性差，双足（趾）皮温下降，严重时足趾皮肤青紫。足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失。
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN），可以通过以下几种方法得到诊断，但必须要排除其他原因导致的周围神经病变。
1.10g尼龙丝检查法
该方法是较为简便的感觉神经检测方法，弯曲能够产生10g的压力。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2～3次，让患者感受10g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每个检查点施压2～3s，时间不宜过长；检查部位应避开胼胝、水痘和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。
2.震动觉
该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查（第1跖趾关节内侧，内、外踝）。
3.跟腱反射、痛觉、温度觉这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。
4.神经传导速度
神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）过去被认为是DPN诊断的“金标准”，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。
1.体检
通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和/或胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。
2.皮肤温度检查
红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法。
3.踝肱指数
踝肱指数（ankle brachial index，ABI）反映的是肢体的血运状况，正常值为0.9～1.3，≥0.7～＜0.90为轻度缺血，≥0.4～＜0.7为中度缺血，＜0.4为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢（趾）坏疽或者溃疡。如果踝部动脉收缩压过高，如高于200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或ABI＞1.3，则应高度怀疑患者下肢动脉钙化，尤其是踝部动脉中层硬化。部分ABI正常患者，可能存在假阴性[5]，可采用平板运动试验或趾肱指数（toebrachialindex，TBI）测定来纠正。
4.经皮氧分压
经皮氧分压（transcutaneous oxygenpressure，TcPO2）：正常人足背TcPO2＞40mmHg；如＜30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2＜20mmHg，足溃疡几乎没有愈合的可能。
5.血管彩色多普勒
血管彩色多普勒检查具有无创、简便的特点，可以了解动脉硬化斑块状况及有无颈动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围筛查。
6.血管影像检查
包括CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic 共振 angiography，MRA）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CTA和MRA作为无创检查，具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对治疗方案的选择有重要作用。
诊断依据：①符合糖尿病诊断；②具有下肢缺血的临床表现和/或体征；③静息时ABI＜0.9，或静息时ABI＞0.9，但运动时出现下肢不适症状，行平板运动试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄；④下肢动脉彩色多普勒超声或者CTA、MRA等影像学检查均可明确诊断。
明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；具有下肢神经病变的临床表现；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：①温度觉异常；②10g尼龙丝压力觉试验提示足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤NCV有2项或2项以上减慢。此诊断尚须排除其他病变，如：颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物包括化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤等。
DPN的诊断分层：①确诊：有远端对称性多发性神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能异常；②临床诊断：有远端对称性多发性神经病变的症状及1项阳性体征，或无症状但有2项或2项以上体征为阳性；③疑似：有远端对称性多发性神经病变的症状但无体征，或无症状但有1项体征为阳性；④亚临床：无远端对称性多发性神经病变症状和体征，仅存在神经传导功能异常。
糖尿病患者足踝部位的感染，糖尿病足感染依据感染范围和临床表现分为轻、中、重度，见下表：
目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。
1.Wagner分级：此分级方法首先由Meggitt于1976年提出，Wagner后来加以推广，是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法，见下图：
2.Texas分级法：Texas分级法是由美国Texas San Antonio大学Lavery等提出的，见下图，此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后情况上更好。
3.国内分级法：1995年空军总医院李仕明教授等以机体受感染发展规律和病理生理、机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据，将糖尿病足按病变程度划分为0～5级，第一次在国内提出糖尿病足的分级标准，并在1995年中华糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议通过。
0级：皮肤无开放性病灶，常表现为肢端供血不足、皮温凉、颜色发绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失；肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。
1级：肢端皮肤有开放性病灶，水痘、血疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。
2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。
3级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多。
4级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，Charcot关节病，部分足或趾发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
5级：足的大部分或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采取大截肢。
糖尿病患者周围血管病变较无糖尿病患者的血管病变出现更早。周围血管疾病中糖尿病周围血管病变、动脉粥样硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等都有下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失等表现，其鉴别要点如下：
1.糖尿病周围血管病变
其发病年龄以中老年人多见；有糖尿病，伴或不伴高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的病史；受累血管为大、小动脉；病理变化有动脉粥样硬化；X线检查可能在动脉部位显示钙化病灶；动脉造影血管有广泛的不同程度的狭窄或闭塞；血糖升高。
2.动脉粥样硬化性闭塞症
其发病年龄以老年人多见；常有高血压、冠心病、糖尿病等病史；受累血管为大、中动脉；病理变化有动脉粥样硬化；X线检查可能在动脉部位显示钙化病灶；动脉造影血管有广泛的不同程度的狭窄或闭塞；血脂多有异常。
3.血栓闭塞性脉管炎
其发病年龄以20~40岁青壮年多见，且男性居多；多见于嗜烟者，常无高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史；多受累于中、小动静脉；病理改变常发现有动静脉慢性炎症；X线检查无动脉钙化病灶；动脉造影可见受累段处于狭窄或闭塞状态；血脂多正常。
糖尿病足坏疽与其他坏疽的鉴别要点如下：
1.糖尿病性足坏疽
单从病理变化及坏疽的性质、程度，很难与其他坏疽相区别。尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时，更难区分。但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重、病变进展较快、常伴有周围神经病变及感染等特点。在临床上还常常遇到足部坏疽久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例。应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是并发症，加以区别。
2.血栓性闭塞性血管炎
该病为中小动脉及伴行静脉无菌性、阶段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成导致的肢体动脉缺血疾病，好发于<40岁的青壮年男性，多有吸烟、寒冻、外伤史。有40%左右的患者同时伴有游走性静脉炎。手足均可发病，表现为疼痛、发凉、坏疽。坏疽多局限于指趾，且以干性坏疽居多。继发感染者，可伴有湿性坏疽或混合性坏疽。X线、造影、CTA、MRA检查显示无动脉硬化，无糖尿病病史。
3.闭塞性动脉硬化症
该病是由于动脉粥样硬化导致肢体管腔狭窄或闭塞，引起肢体怕凉、间歇性跛行、静息痛，甚至坏死等缺血缺氧临床表现的疾患。该病多发于中老年患者，男性较多，同时伴有心、脑动脉硬化、高血压、高脂血症等病。病变主要发生于大中动脉，呈阶段性，坏疽多为干性，疼痛剧烈，远端动脉搏动减弱或消失。血糖正常，尿糖阴性。
神经性溃疡与血管性溃疡也存在着差异：年龄、溃疡部位、血液循环等多方面存在着不同。
1.糖尿病上肢神经病变与颈椎病的区别
两者都有上肢麻木、疼痛等特征。
（1）糖尿病上肢神经病变：双上肢对称性病变，异样感觉从双上肢远端上行，有手套样感觉；腱反射、震动觉减弱或消失；无明显诱发或减轻因素。
（2）神经根型颈椎病：单侧多见，症状在夜间睡眠及单一姿势过久时最易出现；咳嗽、打喷嚏时易诱发或加重；症状较轻时，在改变体位或活动颈部及上肢时可暂时减轻或消失；病情严重时，症状多为持续性；臂丛神经牵拉试验或压颈试验阳性；颈椎X线检查有病变。
2.糖尿病下肢神经病变与腰椎病的异同
这两种病都存在下肢麻木、疼痛的症状。
（1）糖尿病下肢神经病变：病变以双下肢远端多见，麻木、蚁行、发凉等异样感觉从远端脚趾上行可达膝上，有袜套样感觉；跟腱反射、膝腱反射减弱或消失；震动觉和位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。
（2）腰椎病：病变以单侧下肢多见；麻木、疼痛多以会阴及大腿内侧为主；间歇性跛行；多同时伴有腰部酸胀疼痛和乏力感，甚至出现大小便失禁、瘫痪的症状；腰椎影像学检查有腰椎间盘突出症、骨质增生、腰椎管狭窄等表现。
糖尿病足的防治目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。
糖尿病足的防治策略包括三级。一级预防：防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防：缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防：血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。
在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经-缺血型（混合型）。研究发现，中国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比例相对前二者类型低一些。对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压病，局部清创可促进溃疡愈合；而对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到不同程度缓解。
对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖，在避免低血糖发生的前提下，尽可能将患者糖化血红蛋白控制低于7%，以降低足溃疡感染的发生率，继而降低患者的截肢风险。具体可以参考中华医学会内分泌学分会制订的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》推荐的个体化控制目标。对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在130/80mmHg以下；糖尿病足合并脂代谢异常患者，应给予他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L以下，若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林（75～150mg/d）。
对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。与安慰剂或常规护理相比较，监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离、无痛行走距离、6min步行距离。同时还可以显著提高下肢动脉病变患者的运动功能指标，如行走受损问卷（walking impairment questionnaire，WIQ）距离评分、WIQ速度评分、WIQ爬梯评分，提示强化步行运动可以提高足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者的运动耐受性，改善运动功能，且不增加不良事件的发生，是一种安全有效的治疗方式。
1.扩张血管药物治疗：目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、丁咯地尔和己酮可可碱等。
西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，2007年被泛大西洋协作组织Ⅱ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。在糖尿病足的治疗中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能够通过扩张血管的作用，增加狭窄动脉的血流量，改善患肢缺血状态。
盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂，对血小板以及血管平滑肌的5－羟色胺（5-hydroxytryptamin，5-HT）2受体具有特异性拮抗作用，从而抑制5-HT2导致的血小板凝聚，抑制血管收缩和平滑肌细胞增殖；改善红细胞的变形能力，改善侧支循环及微循环障碍。
在前列腺素类药物中，脂微球前列腺素e1注射液的疗效和耐受性最好。荟萃分析表明，与安慰剂相比，前列腺素E1能够显著增加步行距离，即使停止治疗后其步行能力仍然保持增加。
己酮可可碱为非选择性磷酸二酯酶抑制剂，是第一个被美国FDA批准（1984年）用于治疗间歇性跛行的药物，能够抑制血小板磷酸二酯酶活性，使cAMP升高，从而使ADP下降，达到抑制血小板黏附及凝聚的作用，降低血液黏滞度，预防血栓形成；同时，可刺激血管内皮细胞释放前列腺素，抑制内皮细胞合成内皮素，进而发挥扩张血管的作用。
通塞脉片（胶囊）具有促进血管内皮细胞修复，促进侧支循环建立，促进血流动力学改善，从而促进血液微循环改善。临床证据证明通塞脉能够改善患者间歇性跛行，静息痛症状。消除下肢麻木、疼痛、肿胀。提高患者ABI比值，经皮氧分压含量。
2.抗血小板药物治疗：阿司匹林是一种常见的药物，通常用于缓解轻度至中度疼痛，降低体温，抗炎药和可能用于预防心血管疾病。然而，近年来发现阿司匹林也可以用于治疗糖尿病足，它的原理是抑制环氧化酶，从而减少前列腺素和其他炎症介质的产生。这些炎症介质可以引起血管收缩和炎症反应，导致疼痛和溃疡的形成。通过抑制环氧化酶，阿司匹林可以减轻炎症反应，改善血液循环，并促进伤口愈合。
除阿司匹林外，氯吡格雷是有适应证的抗血小板药物；与单纯使用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗能显著降低其全因死亡率和心血管事件发生，但严重出血的风险轻度增加。此外，氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗能显著降低下肢血管重建术后的大截肢事件。此外，推荐氯吡格雷为对阿司匹林不耐受或对阿司匹林过敏的患者的另一种治疗选择。
3.抗凝血药药物（肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物）：目前没有明确的证据支持在间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗。不过有研究证实，在外周动脉疾病的患者中使用新型口服抗凝药物利伐沙班可以有效减少肢体缺血事件的发生。与单用阿司匹林相比，外周动脉疾病患者使用利伐沙班（2.5mg，2次/d）联合阿司匹林能显著减少肢体主要不良事件（需要进行干预的严重肢体缺血事件和血管原因导致足部以上的截肢）的发生达46%。同时，联合治疗方案可以减少70%的重大截肢事件。不仅如此，与阿司匹林相比，使用利伐沙班5mg，2次/d，单药治疗也可以显著减少肢体主要不良事件的发生达33%。同时，与单用阿司匹林相比，外周动脉疾病患者使用利伐沙班2.5mg，2次/d，联合阿司匹林还可以显著减少主要心血管事件（心肌梗死、脑卒中或心血管死亡）的发生达28%。
与单用阿司匹林相比，对于已经发生了肢体主要不良事件的外周动脉疾病患者，使用利伐沙班2.5mg 2次/d，联合阿司匹林仍可较单用阿司匹林可以显著降低再次进行截肢的风险；再次进行血管介入的风险也显著降低。
与单用阿司匹林相比，在严重肢体缺血患者，低分子肝素联合阿司匹林能显著降低血管腔内微创治疗（球囊扩张及支架植入）的糖尿病足患者的血管闭塞/再狭窄；巴曲酶联合阿司匹林显著降低糖尿病患者的再狭窄，不伴出血和其他消化道不良事件的显著增加。在急性肢体缺血的初期治疗中，起始手术或者溶栓治疗对于30d、6个月或1年的保肢或死亡发生，两者差异无统计学意义；但起始溶栓治疗组（1.3%）30d的脑卒中发生率较起始手术治疗组（0）显著增加；30d的大出血发生率分别为8.8%与3.3%；病灶远端的栓塞发生率分别为12.4%与0；从某种程度上讲，上述药物治疗方法仅仅是对于轻至中度的下肢动脉缺血性病变的患者延缓其病变的发展，是糖尿病足治疗的基础；但对于严重下肢缺血患者多数并不能达到改善症状、保肢的目的。因此，对于缺血严重而内科常规治疗无效者，需行经皮介入治疗或外科手术治疗。
对于糖尿病足肢体缺血患者，评估其缺血程度，临床常用的分级方法包括Rutherford分级和Fotaine分期。除此之外，基于影响截肢风险和临床管理的3个主要因素，即伤口、缺血和足部感染制订的Wifi分级可以进一步指导糖尿病足重度缺血患者的评估和治疗，帮助判断患者截肢风险和血流重建手术的必要性（Ⅰ类）。该评估系统使用多个维度，克服了既往使用的Rutherford分级和Fontaine分期无法进一步对患者截肢风险进行分层或协助确定治疗策略的局限性。
同时，以下肢动脉病变解剖特点作为依据，股腘和膝下动脉分级制订的全球肢体解剖分期系统（global limb anatomical staging system，GLASS）对下肢整体病变进行了综合考虑，也可以为糖尿病足肢体缺血患者的手术方案制订提供依据（Ⅰ类）。GLASS包含股腘动脉、膝下动脉和踝下动脉病变的分级，股腘动脉病变分为5级（0～4级），主要根据股浅动脉的病变长度，完全闭塞病变的长度和腘动脉的病变情况来进行划分。膝下动脉病变同样分为5级（0～4级），以目标动脉路径为准，根据总体病变长度，完全闭塞病变的长度和胫腓干病变情况判断，踝下病变分为3级，整合股腘动脉病变（0～4级）与膝下动脉病变分级（0～4级），重新划分为3级，提供了相应介入手术成功率和术后1年通畅率，可以借此指导临床治疗方案的选择。
对于患者肢体踝压＜50mmHg、ABI＜0.4、趾压＜30mmH或TcPO2＜25mmHg时，应考虑尽快评估实施血运重建。对于存在广泛组织丢失或感染的患者，如果Wifi评分较高，即使上述压力或经皮氧分压数值较高，也要考虑血运重建。当溃疡在4～6周内未能出现愈合迹象时，即使血流评估指标正常，也建议进行血管造影以明确是否需要血管重建。
血管重建的目标是恢复至少一条至足部动脉的直线血流，最好是供应伤口解剖区域的动脉。最健康的流出道可以作为靶血管开通路径，也可以根据血管体血管造影来选择目标血管。前者是指由一个动脉供血源供血的皮肤、皮下组织、韧带、肌肉和骨骼解剖单位；后者是根据术中选择性的足部正侧位造影结果来分析判定足部缺血区域的具体供血分支所属，包括直线血供、足背足底弓血供、分水岭血供和变异性血供，实现个体化的目标动脉开通。关于手术方式的选择，建议根据外周动脉疾病的形态解剖特点、自体静脉的可用性、患者合并症、操作人员的专业知识，有针对性的实施血运重建技术。
1.下肢动脉腔内介入治疗：下肢动脉腔内介入治疗适应证包括Rutherford分级3级以上或Fontaine分期Ⅱb以上。
手术方式主要包括以球囊扩张为基础的管腔准备和在管腔准备基础上实施药物球囊成形或支架成形。目前常用的管腔准备手段除了单纯球囊扩张外，根据病变特点，可以考虑选择减容处理，包括针对血栓病变的血栓抽吸导管和针对硬质病变的激光消蚀或斑块切除导管。除此之外，包括切割球囊、双导丝球囊、刻痕球囊、巧克力球囊、高压球囊、震波球囊等多种新型球囊的使用，在管腔获得的同时减少了夹层的发生。
腔内治疗多数会选择顺行开通，部分病变推荐从病变远端甚至足部进行逆行穿刺来尝试开通或者经足弓开通闭塞的膝下动脉。在动脉穿刺前，可以使用超声来协助判断入路血管的状态或确定入路位置。
关于治疗效果评价，目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或减轻程度，肢体发冷感觉改善情况等；后者包括ABI，溃疡面愈合情况，截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者，只要有一项指标得到改善就视为临床成功。腔内介入治疗术后，靶血管血流恢复即视为技术成功。
2.下肢动脉旁路移植：动脉旁路移植的适应证包括患者存在严重缺血，Rutherford分级3级以上，Fontaine分期Ⅱb以上；下肢远端有比较好的动脉流出道；患者体质较好，能够耐受手术。
常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具体手术方式根据术者经验及患者血管条件而定。旁路移植的远端目标动脉要根据患者的自身血管实际状况进行选择。远端深静脉动脉化手术已经在一些病例中获得了成功，但是目前很难预测哪些患者会因此受益。
对于旁路移植手术的疗效评价指标基本同下肢动脉腔内介入治疗的评价，吻合口远端血运得到改善视为技术成功。
3.腔内手术联合开放手术的杂交手术方式：针对糖尿病足严重缺血患者，临床上有些时候需要使用腔内联合开放的杂交技术实现血管重建。由于糖尿病足患者的动脉闭塞病变往往不仅局限于膝下段，一些患者需要同时处理髂股动脉闭塞病变。部分患者髂股动脉病变可以借助腔内手段进行开通，但是膝下动脉难以通过腔内技术实现再通，因此，需要对膝下段同期进行旁路移植。此外，股总动脉内膜剥脱联合下肢腔内成形和针对旁路移植后桥血管闭塞的腔内或杂交手术，也是临床上会采取的血管重建方式。对于动脉流出道没有传统旁路或腔内手术解剖条件的糖尿病足重度缺血患者，可以考虑通过腔内或杂交手术实现远端深静脉动脉化来改善足部血供。
4.血管新生疗法：血管新生疗法也称为治疗性血管形成，主要是通过补充内皮干祖细胞的数量来增加血管生长因子的作用底物，以达到更好的血管新生效果，用于治疗缺血性疾病。干细胞移植目前尚不能作为治疗糖尿病下肢血管病变的常规手段，国内外研究报道干细胞移植治疗下肢血管病变有一定疗效。目前自体干细胞的来源有骨髓、外周血、脂肪等多种来源。自体干细胞的优点包括不存在免疫排斥和没有胚胎干细胞的伦理问题。异体干细胞目前尚处于临床前或临床研究阶段。
促进创面愈合的前提条件，在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。
1.姑息性清创：换药时，在避免活动性出血和过度损害健康组织的前提下，可用组织剪去除明确坏死的组织，以缩短自溶性清创时间、减少感染机会、改善深部组织引流，但须注意保留生态组织。
2.创面换药：创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。
3.创面用药：根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择促进生长类药物使用。
4.敷料选择：可以选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。
5.封闭式负压吸引：可有效改善创面引流和肉芽组织增生。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。厌氧菌感染不适合使用该方法。
6.生物治疗：自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。蛆虫疗法：可用于加速去除创面坏死组织，缩短疗程，但需采用医用级蛆虫。
7.减压支具应用：在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。
应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松症、深静脉血栓形成及心肺功能下降等并发症。
1.手术时机：在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织；在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。
2.创面清创手术的适应证：①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；④形成感染性窦道的创面；⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；⑥残存大量坏死组织的创面；⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药１个月内难以愈合的创面。
3.手术方式的选择：尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题。①止血带：疑似血运障碍者，建议慎用止血带。②清创术：注意探查深层组织损伤情况，避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征，术后能够通畅引流；建议通过多次清创的手术方式，避免损伤过多健康组织，对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。③缝合术：不推荐清创后一期缝合。④植皮术：创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。⑤皮瓣移植术：需在术前对术区血管详细检查评估的前提下，制订手术方案，选择皮瓣的优先顺序为邻位、远位、带蒂、游离。在下肢缺血未改善的情况下，不推荐皮瓣转移移植手术，以避免出现皮瓣修复失败，甚至供瓣区愈合不良。⑥截肢／趾术：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢/趾治疗。⑦截肢平面选择：一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面，在残端一期愈合的前提下尽量保留患肢功能。目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定，也可结合血管影像学检查。一般来讲，组织的经皮氧分压＜20mmHg时，预示着截肢残端无法愈合；经皮氧分压＞40mmHg时，预示着截肢残端可以愈合；介于二者之间有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。
糖尿病足可归属于中医“脱疽”或“筋疽”范畴。
糖尿病足在糖尿病的各个阶段均可起病，经常为多种因素共同作用所造成，与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚、阳虚或气虚有关，为本虚标实之证。具体治疗手段包括：口服中药汤剂、口服中成药、中药足浴熏蒸、针灸推拿、血管开通术后口服中药汤剂等。
糖尿病足的局部处理要根据糖尿病足坏疽的病理类型不同而选择不同的清创时机和方法。
湿性坏疽：原则上局部清创宜早不宜迟。主要见于糖尿病足肌腱变性坏死类型（筋疽），表现为足背、足底、趾跖部红肿高突，按之可有波动感或已有溃破，腐筋外露，渗出物秽浊恶臭，引流不畅。此时缺血征象不明显，宜尽快行以清法手术（祛腐清筋术）治疗为主。
干性坏疽：原则上局部清创宜迟不宜早。主要见于糖尿病足血管闭塞缺血类型，使干性坏疽保持稳定，注意局部消毒，保持干燥，待坏死组织与健康组织分界清楚，局部侧支循环基本建立后，可行局部坏死组织清除术。
蚕食清创法，糖尿病足坏疽创面坏腐未净，糖尿病足感染基本控制、病情相对稳定、坏疽较为局限的情况下，采取“蚕食”的方法，逐步清除坏死组织。
1.早期（炎症坏死期）：宜清热解毒祛腐为主，外用箍围疗法，方选如意金黄散、将军散等；创面清洗可加用复方黄柏液等；创面可选九一丹、清创后可选用涂有九一丹或复方黄柏液浸湿的纱条放入窦道引流及外敷于创面。
2.中期（肉芽增生期）：宜祛腐生肌为主，方选红油膏、京万红软膏外敷。
3.后期（瘢痕长皮期）：宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏，清创后将生肌玉红膏涂于创面上。
1.首先是控制血糖：糖尿病足主要由于糖尿病造成肢体周围血管、神经病变继发感染所致，而控制血糖是减缓周围血管、神经病变发生的有效手段。并且高血糖也易发生感染，所以严格控制血糖是非常关键的一步。
2.由于周围神经病变是糖尿病足发生的重要因素，所以适当的营养神经药物及适当的足部按摩也是有益处的。
3.保护脚：不要穿过紧的鞋袜，不要光脚行走，修脚时避免足部受伤。
4.患者洗脚时要慎重：因足部皮肤因感觉异常而无法判断水温的高低易发生烫伤。一般水温不宜超过患者下肢体表温度。洗脚后宜用柔软及吸水性毛巾擦脚，动作要轻，要彻底擦干，尤其应擦干趾缝，并防止任何的擦伤。纠正不良生活习惯，力求戒烟，避免过度紧张，特别应避免熬夜和过度疲劳，以防病情恶化。
糖尿病足患者积极治疗可改善症状，部分患者可以治愈，但总体预后较差。
糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。随着人们对糖尿病足的认识深入，发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。
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